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FAIRE UN DON
 
Par prélèvement automatique

Veuillez remplir l’autorisation de prélèvement et nous faire parvenir un relevé d’identité bancaire(RIB)

 
  Code donateur : (si vous êtes déja donateur)
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BON DE PRELEVEMENT
AUTOMATIQUE MENSUEL

N° NATIONAL D'EMETTEUR

344 366

 
AUTORISATION
  J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier,
si la situation le permet, tous prélèvements ordonnés par le créancier
désigné ci-dessus. en cas de litige, je pourrai faire suspendre l'exécution
par simple demande au Secours Islamique.
 
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
 
AMCIR
15, rue Clovis Chezel – 51100 Reims   
Tél.: 03 26 82 64 84  
 
Montant en chiffres (en €)
Date du premier prélèvement
Jour
Mois
Année
  Nom et adresse du teneur de compte (si différent du donateur)
  Compte à débiter:
 
Code banque
Code guichet
numéro de compte
Clé RIB
  Nom de l'établissement teneur du compte à débiter:
Adresse postale de l'établissement teneur du compte à débiter:
  L’AMCIR se réserve le droit de vous réclamer un relevé d'identité bancaire(RIB)
 

Pour toutes informations complémentaires, n'hésitez pas à nous contacter

AMCIR : 15 rue Clovis Chezel 51100 Reims Tel.: 03 26 82 64 84 - Fax : 03 26 97 89 49
Email : amcir@orange.fr